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Alliance thérapeutique

Le développement et le maintien d’une alliance forte entre le jeune et son intervenant est considéré comme un élément clé pour la réussite du traitement et l’engagement dans le suivi (Shirk & Karver, 2011). La présence d’un lien affectif et émotif  au début du suivi permettrait une plus grande confiance et favorise positivement l’engagement dans le suivi (Castro-Blanco et al., 2010). Une relation thérapeutique forte aurait également un impact significatif sur les résultats cliniques davantage que le type de thérapie offert ou  la durée du traitement (Shelef et al, 2005). Une méta-analyse publiée par Shirk & Karver, 2003) relative l’association entre alliance thérapeutique et évolution clinique en parlant d’une association minime mais constante très similaire à la relation mesurée en santé mentale adulte. Cette association serait également variable en fonction du type de problématique (association plus significative pour les troubles externalisés), du type d’impact clinique mesuré (plus grande corrélation observée avec des mesures de fonctionnement global) et du répondant (plus grande association mesurée lorsque le répondant est  le prestataire de service).

De nombreuses recherches ont portés sur les déterminants de l’alliance thérapeutique et se sont attardés à évaluer les facteurs propres aux jeunes (caractéristique, profil), à leur famille (mode de fonctionnement, origine, composition), aux intervenants (qualités personnelles, type d’approche) voir même à la dynamique d’équipe qui sont plus susceptibles de favoriser ou encore de nuire au développement et au maintien d’une alliance thérapeutique.

Des travaux réalisés auprès de patients adolescents ont permis de documenter les facteurs liés aux thérapeutes qui ont, du point de vue des patients, un impact positif sur le développement de l’alliance thérapeutique.  Les principales qualités associées au développement d’une alliance positive sont la flexibilité, la confiance en soi, la chaleur, l’intérêt envers l’autre, l’empathie, l’humour, l’honnêteté et la loyauté (Brown et al., 2013). À l’inverse, la rigidité, l’incertitude, la critique, une attitude distante, la non reconnaissance des émotions résultent en  une alliance thérapeutique faible (Hanna & Hunt, 1999).

Du point de vue des techniques thérapeutique, les approches centrée sur le patient comme l’entretien motivationnel (Green, 2009) de même que des techniques qui favorisent l’exploration, la réflexion, l’interprétation juste et impartiale, l’affirmation, la compréhension, l’expression d’émotion et l’écoute de l’expérience des patients ont démontrés favoriser le développement d’une alliance positive (Brown et al., 2013).

Si la littérature permet de démontrer que les obstacles à la participation au traitement contribuent de façon significative à expliquer l’arrêt précoce des traitements, les travaux de Kazdin (1997) ont également démontrés l’importance significative de la perception qu’ont les parents de la présence ou non de ces obstacles (stress, obstacles associés à la possibilité de se présenter aux traitements, perception que le traitement n’est pas pertinent, mauvaise relation avec le thérapeute, etc.) sur la fin prématurée du suivi. Selon Kazdin (1997), la perception de la présence d’obstacles aux suivis n’est pas associée aux caractéristiques propres aux jeunes ou à leur famille et, une perception faible d’obstacles chez les parents atténue les risques de fin prématurée du traitement et ce, même chez les familles pourtant considérée comme à haut risque de mettre fin au traitement de façon précoce.

L’alliance thérapeutique qui unit un patient et un intervenant est un lien fragile qui, pour diverses raisons, peut connaître des tensions. On parle alors de rupture d’alliance. Plusieurs questionnaires structurés ont été développés afin de permettre de mesurer l’alliance du point de vue à la fois du patient et de l’intervenant et de déceler des ruptures d’alliance. Dans une étude en santé mentale utilisant le Working Alliance Inventory, 37% des patients et 56% des thérapeutes rapportent  une rupture d’alliance dans les premières six sessions du suivi (Horvath & Greenberg, 1989).  Il est intéressant de constater que les thérapeutes en rapporteraient davantage que les patients. À l’origine de ces ruptures on retrouve généralement un désaccord au sujet des objectifs du suivi, un désaccord au sujets des moyens pour atteindre ces objectif ou un bri dans la qualité du lien entre le patient et l’intervenant (Safran et al., 2011).

Le développement d’une relation thérapeutique est un long processus. Selon les intervenants ayant participés à l’activité thématique, si la première rencontre est un moment clé dans la création du lien avec l’adolescent, le développement d’une alliance se fait sur le long terme.   Il est donc important pour les cliniciens d’être capable d’accepter le silence des premières rencontres. Ce silence ne reflète pas nécessairement une absence de volonté de recevoir de l’aide ou de prendre part au traitement.

Le contexte d’intervention est également un élément important. Les jeunes peuvent être parfois mal à l’aise entre les quatre murs d’une salle de consultation. Les jeunes qui ont plus de difficulté à communiquer peuvent se sentir plus à l’aise lorsqu’ils sentent que le focus n’est pas seulement sur eux et que l’environnement est plus informel (Wright et Martin, 1999).

L’implication de la famille  peut potentiellement aider au développement de l’alliance thérapeutique entre le jeune et son intervenant et à la continuité du suivi. Par contre, si certains jeunes voient l’implication de leurs parents ou des membres de la famille élargie dans le suivi comme rassurante pour d’autres, le désir de ne pas impliquer leur famille, voire de ne pas les informer, est clairement nommé. Les enjeux autour de l’implication des parents en est un de taille où la loi, qui reconnait le droit des jeunes de plus de 14 ans de recevoir des soins de santé de façon confidentielle, doit être mis en perspective avec les bénéfices escomptés par les intervenants quant à cette implication.

En contexte de diversité culturelle, la notion de compétence culturelle est un élément central dans l’établissement d’une alliance thérapeutique. La culture influence directement la façon dont sont vécus et interprétés les évènements ou les problèmes,  la façon d’exprimer la souffrance et les moyens privilégiés pour y remédier (Pumariega et al., 2005). L’intervention en contexte de diversité culturelle est donc une rencontre entre deux modèles explicatifs de la santé mentale et de la maladie qui peuvent diverger.  Le développement de l’alliance thérapeutique nécessite une reconnaissance  de ces modèles explicatifs divergents  et une volonté de mettre en œuvre  un plan de traitement qui reconnaît  le cadre explicatif du patient (Rousseau et al., 2008) et vise l’adoption d’un modèle commun. Prendre le temps nécessaire pour s’informer sur le bagage culturel du patient, être sensible à ses valeurs et croyances et prendre en considération sa compréhension du problème et du traitement  a été démontré comme ayant un impact positif sur l’alliance et sur la rétention (Hwang, 2006; Regional research institute for Human Services, 2011).

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